146 приказ ФФОМС

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 27.12.2017 № 15297/30/и

Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с полномочиями, установленными частью 2 статьи 7 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон), приказом от 01.12.2010 № 230 установлен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок контроля). В целях реализации положений указанного Порядка контроля сообщаем.

В соответствии с пунктом 9 Порядка контроля все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль.

В рамках медико-экономического контроля предусмотрено установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (пункт 7 Порядка контроля). При проведении медико-экономического контроля в случае выявления нарушений в реестрах счетов в акте медико-экономического контроля в обязательном порядке отражается каждое нарушение (приложение 1 к Порядку контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее — Перечень), являющийся приложением 8 к Порядку, включает собственно перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, экспертиза качества медицинской помощи — в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Данные экспертизы проводятся на основании первичной медицинской документации и выявление нарушений раздела 5 на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не возможно.

При этом результаты медико-экономического контроля (в том числе и случаи не принятые к оплате) могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 10 Порядка контроля).

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона и пункта 38 Порядка контроля осуществляется ежемесячный контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе проводимого повторно (пункт 38 Порядка контроля).

Случаи выявления дефектов раздела 5 Перечня страховой медицинской организацией на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи являются основанием для проведения контроля со стороны территориального фонда, в том числе с целью выявления нарушений в организации и проведении в полном объеме первичного медико-экономического контроля страховой медицинской организации.

При выявлении территориальным фондом нарушений в деятельности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к страховой медицинской организации применяются меры в соответствии с приложением № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Председатель
Н.Н. Стадченко

Вид акта: Письмо

Справочник врача: медицинские калькуляторы, справочник лекарств Видаль, МКБ-10, МЭС, TNM, коды хирургических операций, справочник анализов, алгоритмы СМП, новости медицины и многое другое — все это в одном приложении, бесплатно и без рекламы!
Почему мы?
• Более 400 000 врачей нам доверяет
• Более 200 медицинских калькуляторов
• Последние обновления справочника лекарств, МКБ-10, TNM и алгоритмов СМП
• Более 440 описаний лабораторных анализов
• Более 20 000 научных медицинских публикаций на русском языке
• Офлайн режим с доступом ко всем справочникам, калькуляторам и загруженным материалам библиотек
• Нет рекламы
• Нет встроенных покупок
Наше медицинское приложение позволит вам всегда иметь под рукой:
– Новости медицины: клинические случаи, переводы публикаций передовых зарубежных изданий, познавательные статьи о медицине, а также актуальные медицинские новости каждый день;
– Медицинские калькуляторы: 237 калькуляторов, сгруппированных по системам, с возможностью поиска по названиям и добавлением в список избранного. К каждому медицинскому калькулятору мы прилагаем подробное теоретическое описание;
– Справочник лекарственных средств Видаль: полный справочник лекарственных препаратов и их аналогов;
– Клинические рекомендации (протоколы лечения);
– Международная классификация болезней (МКБ-10): удобный медицинский справочник, включающий правки в соответствии с письмом Минздрава России от 05.12.2014 № 13-2/1664;
– Справочник СМП: Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи, разработанные коллективом Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова. Редакция 2016 года;
– Медицинские анализы: справочник анализов, содержащий 442 лабораторных показателя в вашем кармане;
– Справочник TNM: Международная классификация стадий злокачественных новообразований (7 редакция);
– Коды хирургических операций: перечень хирургических операций в кодах федерального фонда ОМС с номенклатурой КСГ;
— Федеральные стандарты медицинской помощи (ФСМП);
– Справочник МЭС: медико-экономические стандарты, разработанные Министерством здравоохранения РФ, включающие протоколы диагностики и лечения, требования к выздоровлению и сроки пребывания пациента в стационаре;
– Федеральная электронная медицинская библиотека (ФЭМБ): доступ к более чем 20 000 публикаций медицинской тематики;
– PubMed: поиск по англоязычной базе медицинских публикаций c возможностью скачать и использовать бесплатные материалы;
– Онлайн страхование профессиональной ответственности врачей и медицинских работников от Ингосстрах.
Упростите свою повседневную работу, экономьте время на получении необходимой информации. Нам доверяют более 400 000 врачей, присоединяйтесь к ним прямо сейчас! Никаких встроенных покупок и рекламы, все что нужно для полного доступа – регистрация, которая не займет у вас более 2-ух минут!
Сотрудники ООО «МИР» рады помогать врачам в их ежедневной тяжелой работе!
При возникших сложностях обязательно пишите нам на почту info@medsolutions.ru, мы обязательно поможем разобраться и решим вашу проблему.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 22 февраля 2017 года N 45

О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230

____________________________________________________________________
Утратил силу с 29 июня 2019 года на основании
приказа ФОМС от 28 февраля 2019 года N 36
____________________________________________________________________

В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2011, N 49, ст.7047; 2012, N 49, ст.6758; 2013, N 27, ст.3477; N 48, ст.6165; 2016, N 1, ст.52) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
приказываю:
Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный N 19614) с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2011 г., регистрационный N 22523), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г. N 130 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2015 г., регистрационный N 38182), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2015 г. N 277 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 января 2016 г., регистрационный номер N 40813), согласно приложению к настоящему приказу.

Председатель
Н.Н.Стадченко

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
4 мая 2017 года,
регистрационный N 46609

Приложение
к приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 22 февраля 2017 года N 45

Изменения, вносимые в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230

1. В пункте 10 слова «(кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования)» исключить.

2. В пункте 14:

а) подпункт «а» изложить в следующей редакции:
«а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи;»;

б) подпункт «б» считать утратившим силу.

3. В пункте 17 слова «определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и» исключить.

4. Абзац первый пункта 19 изложить в следующей редакции:
«19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.
В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.».

5. В пункте 21 после слов «проводится путем проверки» добавить слова «(в том числе с использованием автоматизированной системы)».

6. В пункте 25:

а) подпункт «е» изложить в следующей редакции:
«е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи;»;

б) подпункт «ж» считать утратившим силу.

7. В пункте 30:

а) слова «определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и» исключить.

б) цифру «0,8» заменить на цифру «0,5».

8. В подпункте «а» пункта 33 после слов «средней продолжительности лечения,» добавить слова «укороченных или удлиненных сроков лечения,».

9. В подпункте «б» пункта 34 слова «, разделенным по возрасту, полу и другим признакам» исключить.

10. Пункт 37 изложить в следующей редакции:
«37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.
В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).
Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.».

11. Пункт 43 изложить в следующей редакции:
«43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, и составляет:

а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:
8% — в круглосуточном стационаре;
8% — в дневном стационаре;
0,8% — при амбулаторно-поликлинической помощи;
3% — скорой медицинской помощи вне медицинской организации;

б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:
5% — в круглосуточном стационаре;
3% — в дневном стационаре;
0,5% — при амбулаторно-поликлинической помощи;
1,5% — скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.».

12. В пункте 52 после слов «соответствующего запроса медицинскую,» добавить слова «в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты,».

13. Пункт 57 дополнить абзацем следующего содержания:
«Медицинская организация уведомляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок.».

14. В пункте 58:

а) в абзаце втором после слов «и один экземпляр» добавить слова «с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи,»;

б) дополнить абзацем следующего содержания:
«Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.».

15. В подпункте «б» пункта 66 слова «(по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)» исключить.

16. В пункте 67:

а) абзац первый дополнить словами «с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.»;

б) абзац третий дополнить словами «, превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;».

17. В пункте 73:

а) подпункт «в» изложить в следующей редакции:
«в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.»;

б) дополнить абзацем следующего содержания:
«К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).».

18. Пункт 77 дополнить абзацем следующего содержания:
«При несогласии территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, территориальные фонды обязательного медицинского страхования согласовывают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.».

19. В приложениях 3, 5 к настоящему Порядку слово «(целевой)» исключить.

20. В приложении 6 к настоящему Порядку:

а) слово «(плановой)» заменить словом «(сводный)»;

б) слова «Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи — Приложение 8 к настоящему Порядку):» заменить словами «Проверено случаев оказания медицинской помощи:»;

в) таблицу изложить в следующей редакции:

N полиса

Вид, N

Даты обращений

Код

Оплачено за

Служебная

п/п

обязательного медицинского страхования

медицинской документации

начало

конец

МКБ

медицинские услуги

отметка

21. В приложении 8 к настоящему Порядку:

а) пункт 3.11 признать утратившим силу;

б) подпункт 1.1.3 пункта 1.1, пункт 3.5, пункт 4.2, подпункт 4.6.1 пункта 4.6 изложить в следующих редакциях:
«1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.»;
«3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.»;
«4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.»;
«4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.»;

в) пункт 4.6 дополнить новым подпунктом 4.6.2:
«4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.».

22. В приложении 10 к настоящему Порядку:

а) слово «(плановой)» исключить;

б) таблицу изложить в следующей редакции:

N полиса

Вид, N

Даты обращений

Код

Оплачено за

Служебная

п/п

обязательного медицинского страхования

медицинской документации

начало

конец

МКБ

медицинские услуги

отметка